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淮南市城镇居民基本医疗保险实施办法

发布日期:2014-12-5    浏览次数:1112

第一章 总则
第一条 为进一步完善我市社会医疗保障体系,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、省政府《关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》(皖政〔2007〕85号)等有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织实施,实行个人缴费、政府补助与社会捐助相结合,以提供住院、普通门诊及规定病种门诊治疗的社会医疗保险制度。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度坚持以下基本原则:(一)保障水平与经济发展水平相适应;(二)低费率、广覆盖;(三)权利与义务相对应,互助共济、大病统筹;(四)个人缴费、政府补助、多方筹资;(五)基金以收定支、收支平衡、略有节余;(六)简化程序、优质服务、方便群众。
第四条 建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市劳动保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作,负责组织实施和经办管理;市财政部门负责基金管理和财政补助资金的筹集、拨付;市地税部门负责参保费用的征收;市审计部门负责对基金收支和管理情况进行审计;市卫生部门负责提供质优价廉的医疗服务;市教育部门负责在校学生参保登记;市民政部门负责低保人员的身份认定和城镇居民低收入家庭60周岁以上老年人的身份认定,做好困难家庭医疗救助衔接;市残联负责城镇居民残疾人身份认定及集中参保;市公安部门负责参保人员的户籍认定;淮南矿业集团社保机构负责协助各区劳动保障部门做好符合供养条件的职工家属参保;市发改委、人事、监察、物价、食品药品监管部门,按照各自的工作职责,协助做好城镇居民基本医疗保险工作。各区人民政府负责辖区内城镇居民基本医疗保险参雹居民身份认定、登记等工作。  
第二章 参保范围和统筹层次
第五条 参保范围:(一)未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生、少年儿童和其他城镇居民、在校大学生(大学生参保政策另行制定)可参加城镇居民基本医疗保险。(二)在居民医保参保登记期限内出生的城镇婴儿至参保登记结束后尚不满60日的可顺延至60日和在居民医保参保登记期限结束后出生的城镇婴儿,自出生之日起60日内,可携带出生证明及户口簿通过其所在社区补办参保登记手续,并足额缴纳当年度参保费用或下一年度参保费用。(三)参加城镇职工基本医疗保险有困难的农民工及其随行家属,没有选择参加原户籍所在地的新型农村合作医疗保险的,可参加就业所在地的城镇居民基本医疗保险。(四)凡具有城镇户籍的村改居人员,统一纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。
第六条 统筹层次。城镇居民基本医疗保险以市、县为统筹单位,市辖区纳入市本级统筹。凤台县自行统筹、单独运作。  
第三章 基金筹集和缴费标准
第七条 城镇居民基本医疗保险基金构成:(一)参保人员缴纳的医疗保险费;(二)各级政府补助资金;(三)社会捐助资金;(四)城镇居民基本医疗保险费的利息;(五)依法纳入的其他资金。
第八条 城镇居民基本医疗保险个人缴费、财政补助标准:(一)个人缴费标准:1. 18周岁以下(含18周岁)城镇居民每人每年40元;2. 18周岁以上城镇居民每人每年100元。(二)参保人员中凡属城镇低保对象其个人缴费标准:1. 18周岁以下(含18周岁)城镇居民每人每年20元;2. 18周岁以上城镇居民每人每年50元;3. 城镇低保对象中的“三无”人员免缴费。(三)城镇居民低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费标准为每人每年50元。个人减免部分由市财政承担(四)凡具有城镇户籍的残疾人员均免费属地参保个人所免费用由市区财政承担(五)有条件的用人单位可为其供养的职工家属参保给予适当补助。(六)财政补助标准:按实际参保人数,每人每年中央财政补助40元,省级财政补助30元,市级财政补助30元,区级财政补助10元,合计110元。在居民医保参保登记期限内出生的城镇婴儿至参保登记结束后尚不满60日的可顺延至60日和在居民医保参保登记期限结束后出生的城镇婴儿,参保后涉及到的各级财政补助先由市财政统一补齐后,再按原财政资金补助渠道分担。
第九条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和市(区)财政补助标准需调整时,由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案,报市政府批准。 
第四章 参保登记和费用缴纳
第十条 参加城镇居民基本医疗保险按照下列程序办理:(一)城镇居民每年6月1日至8月31日为集中办理参保登记期限。凡符合条件的城镇居民持户口薄、居民身份证、当月享受低保的有效证件等相关材料,在此期限内,到户籍所在地的社区和乡镇劳动保障工作站办理参保登记手续,填报《淮南市城镇居民基本医疗保险申请表》。外来务工人员及其随行家属可在居住地社区办理参保登记手续。居民和外来务工人员及其随行家属在办理参保登记手续的同时以现金方式缴纳个人医疗保险费用,由社区为其开具专用票据。社区集中统一缴至地税部门在商业银行设立的城镇居民医疗保险资金收入归集户。劳动保障工作站将本辖区内参保人员的相关资料按时报街道劳动保障事务所。街道劳动保障事务所将相关资料按时报送区劳动保障部门审核。(二)各类学校在校生(包括幼儿园幼儿,中、小学校学生,职业高中、中专学生,技校学生),每年6月1日至9月30日由教育等相关部门组织整体办理参保登记手续。在校大学生的参保时间为每年6月1日至10月15日,由其所在高校组织整体办理参保登记手续。学校在为学生办理参保手续时,代收学生医疗保险费,为其开具专用票据,集中统一缴至地税部门在商业银行设立的城镇居民医疗保险资金收入归集户。(三)淮南矿业集团符合供养条件的职工家属,个人在每年6月1日至8月31日期间,持居民身份证、户口簿等相关证件,到户籍所在地(劳动保障部门划定的)社区办理参保登记手续,同时以现金方式缴纳个人医疗保险费用,由社区为其开具专用票据。(四)城镇残疾人参保由市区残疾人联合会集中组织办理,参保时间为每年6月1日至8月31日。城镇残疾人参保登记时,须交验身份证、户口簿、残疾证等有效证件,并提交复印件,同时填写《淮南市城镇居民医保参保人员申请表》。市财政部门负责统一印制居民医疗保险费专用票据,市地税部门负责将居民医疗保险费专用票据统一发放到各个社区、学校及市残联等其他参保责任单位。
第十一条 各区街道劳动保障事务所将经区劳动保障部门审核后的参保人员名册等相关资料于每年9月20日前报市社会保险基金征缴管理中心。学校将经教育等相关部门审核后的参保人员名册等有关资料于每年10月10日前报市社会保险基金征缴管理中心。各大学将审核后的参保人员名册等相关资料于每年10月30日前报市社会保险基金征缴管理中心。市区残疾人联合会将参保人员名册等相关资料于每年9月20日前报市社会保险基金征缴管理中心。
第十二条 市社会保险基金征缴管理中心对报送的参保人员名册等有关资料认真核对无误后,将信息录入计算机管理系统,建立应缴费记录并及时将参保信息送达市地税部门。
第十三条 市区财政补助资金和应由市财政承担的减免对象个人参保费用,由市区财政部门于每年11月10日前集中划入市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。由残疾人就业保障金负担的残疾人个人参保费用由市区残联于每年11月10日前缴入市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十四条 城镇居民缴纳的基本医疗保险费由地税部门在参保登记时负责同步征收。市地税部门于每年11月10日前将城镇居民基本医疗保险资金连同利息全额上交市财政金库,由市财政及时将资金划入市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第五章 就医管理
第十五条 城镇居民参保人员就医实行定点医疗机构管理。定点医疗机构与城镇职工基本医疗保险定点范围基本一致。将符合条件的社区医疗服务机构逐步纳入市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构范围。
第十六条 参保人员住院、普通门诊及规定病种门诊治疗的,持本人社会保障卡、普通门诊病历、门诊规定病种医疗证到市医保定点医疗机构就医。
第十七条 因病情需要转外地医疗机构治疗的,经市二级以上定点医疗机构办理转院手续,报市城镇职工基本医疗保险管理中心备案。
第十八条 参保人员长期居住外地一年以上的,到市医疗保险经办机构申请办理异地安置手续,在本人选定的一所当地医保定点医院住院治疗享受城镇居民医疗保险待遇。
第十九条 定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时,要严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险政策的各项规定,因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。
第二十条 门诊规定病种的范围为:肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、类风湿性关节炎、肺心病共十五种大病、慢性病。
第二十一条 参保人员患第二十条门诊规定病种的,可由本人或监护人填写《淮南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗申请表》,符合《淮南市纳入基本医疗保险门诊就医管理的大病、特殊疾病鉴定标准》的,由市劳动保障行政部门审核,发《淮南市城镇居民门诊规定病种医疗证》,到本人选定的市定点医疗机构就医。
第二十二条 参保人员住院、普通门诊及规定病种门诊治疗时,执行《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》和省劳动保障厅增加的《儿童用药》目录。
第二十三条 参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀,交通事故、医疗事故,赴港、澳、台及出国期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。  
第六章 医疗保险待遇
第二十四条 参保人员在定点医疗机构住院治疗,每个参保年度内(与城镇职工基本医疗保险参保年度相一致,即自当年的12月1日至次年的11月30日为一个医保参保年度),应自付一定数额起付标准费用。首次起付标准为:社区医疗服务机构为100元,一级医院200元,二级医院300元,三级医院400元。本参保年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元,自第四次住院起(含第四次),免收起付标准。超出起付标准以上符合报销范围的住院医疗费,按社区医疗服务机构、一、二、三级医院,基金分别按75%、70%、65%、60%的比例支付。
第二十五条 在中医定点医疗机构治疗,使用中药(含有批准文号的中药制剂和中医治疗项目、中医药治疗费用)的报销比例按同级医疗机构的标准提高10%。
第二十六条 参保人员住院、规定病种门诊治疗原则上使用药品目录中的甲类药。使用甲类药的,基金按本办法第二十四条规定比例支付。因病情需要使用乙类药品的,个人先自付10%后,基金再按本办法第二十四条规定比例支付。因病情需要进行特殊检查所发生的费用,计入住院总费用,基金按本办法第二十四条规定比例支付。
第二十七条 参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的,一个参保年度内视为一次住院。先自付400元起付标准费用,每个病种在规定数额内,个人自付40%,基金支付60%。
第二十八条 参保人员在三级医院或二级专科医院住院治疗且超过起付标准的医疗费用,其统筹资金实际支付比例低于医疗总费用30%的,按30%予以结算。
第二十九条 住院分娩实行定额补助。连续二年(含二年)以上参保的女性生育且符合国家计划生育政策的,在定点医疗机构正常分娩的每次补助300元,剖宫产每次补助500元。产后并发症住院治疗按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。
第三十条 建立普通门诊资金统筹和普通门诊费用报销补偿制度。(一)按实际参保居民人数(不含在校大学生),以每人每年30元的标准进行统筹,居民个人不另缴费。(二)参保居民须到其户籍所在地或经常居住地的一家定点社区医疗服务机构看普通门诊,其费用每次基金按30%给予报销补偿,单次封顶线为15元,单次门诊医疗费用控制在50元以内(同一天只限一次)。在一个参保年度内,累计基金最高报销补偿限额为每人每年80元。普通门诊报销补偿费用由定点社区医疗服务机构即时与就诊病人结算。(三)普通门诊统筹费用实行包干使用,超支不补。由医疗保险经办机构通过与定点社区医疗服务机构签订服务协议,对普通门诊就医和资金使用等进行监管(具体操作办法另行制定)。
第三十一条 符合规定的医疗费用基金年结算最高限额:18周岁以下(含18周岁)的城镇居民每人每年为10万元,18周岁以上的城镇居民每人每年为5万元。
第三十二条 建立城镇居民连续参保缴费的激励机制。城镇居民连续参保缴费每满三年其住院的医疗费用基金支付比例提高二个百分点,累加计算最高不超过十个百分点。
第三十三条 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳,每年从12月1日起享受待遇。城镇新生婴儿后补本年度参保的,从登记并足额缴费之日起享受待遇。参保人员停保后又重新续保的视为首次参保,优惠待遇累计年限以新参保年度计算。
第三十四条 为解决18周岁以下(含18周岁)城镇居民和在校学生(包括在校大学生)意外伤害产生的门、急诊医疗费用负担,建立18周岁以下城镇居民和在校学生意外伤害保险。医疗保险经办机构作为总投保人,为本市18周岁以下城镇居民和在校学生集体向通过公开招标确定的商业保险公司投保(具体办法另行制定)。
第三十五条 参保人员超出城镇居民最高限额以上的及个人负担数额较大的医疗费用,符合困难家庭社会医疗救助条件的,可向户籍所在地的民政部门申请困难家庭社会医疗救助。 
第七章 费用结算
第三十六条 参保人员在本市住院治疗发生的医疗费用结算程序,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定简化办理。
第三十七条 参保人员在外地期间急诊需要住院治疗的,应在入院后的5个工作日内与市城镇职工基本医疗保险管理中心联系备案,待医疗终结后一个月之内持出院小结、住院病历医嘱复印件、费用清单、发票及证明等相关材料到市城镇职工基本医疗保险管理中心报销。逾期,基金将不予支付。
第三十八条 参保人员转外地住院治疗所发生的医疗费用,按《淮南市城镇居民基本医疗保险住院就医及结算暂行规定》办理。
第三十九条 参保人员急诊抢救门诊留观死亡所发生的门诊医疗费用和急诊抢救门诊留观后办理住院、住院后72小时死亡的门诊及住院医疗费用视同一次住院,按城镇居民基本医疗保险政策规定予以报销。 
第八章 基金管理
第四十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户存储,实行收支两条线管理,单独建帐,独立核算,专项用于城镇居民基本医疗保险。
第四十一条 市社会保险经办机构建立健全内部监管制度,加强基金收支管理,并接受市审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查。
第四十二条 设立由政府有关部门、人大代表、政协委员、社区、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。社会保险经办机构定期报告城镇居民基本医疗保险基金收支情况。
第四十三条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。市劳动保障行政主管部门会同市卫生、食品药品监督、物价、财政等行政主管部门,对定点医疗机构执行医疗保险政策和定点服务协议情况进行考核,根据考核结果给予奖励或处罚考核办法另行制定。
第九章 制度衔接
第四十四条 法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民,就业以后参加城镇职工基本医疗保险的,在此之前其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限(不含16周岁以前的缴费年限)可按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限进行计算。
第十章 附则
第四十五条 市劳动保障计算机信息管理中心负责城镇居民基本医疗保险信息系统的建设、运行和管理。所需资金由市财政承担。
第四十六条 各参保登记点和经办部门的居民医保工作经费纳入财政预算,不在基金中列支。
第四十七条 市劳动保障部门所属医疗保险经办机构,配备必要的设备和工作人员,专门从事城镇居民基本医疗保险工作。
第四十八条 本办法自下发之日起施行。2008年度参保的城镇居民在2009年11月30日前发生的医疗保险待遇按《淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(淮府〔2008〕49号)执行。在校大学生的门诊规定病种和参保时间等按本办法规定执行,其他仍按《淮南市高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险试行办法》(淮府办〔2008〕92号)规定执行。  

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